2022襄阳基本医疗保险慢性病门诊限额标准及评审标准

序号

病种名称

病种限额（每年）

评审标准

需提供的资料

1

肺源性心脏病

2400元

确诊肺源性心脏病

1.出院记录

2.胸部X线、心脏彩超报告单

2

高血压病

2400元

确诊高血压病并伴有下列情况之一者：①心肌肥厚或心衰②脑梗塞或出血③肾损害或功能不全④眼底出血病变⑤主动脉夹层

1.门诊病历或出院记录

2.心脏彩超、头颅CT、肾功能、眼底检查报告单

3

冠心病

2400元

确诊冠心病（含心绞痛、心肌梗塞）

1.门诊病历或出院记录

2.心电图、平板试验、冠脉影像检查报告单

4

冠心病

PCI术后

7200元（含特殊药治疗）

确诊冠心病并实施冠脉血管介入手术后1年内

1、 1.出院记录

2、 2.冠脉PCI手术记录

5

肝硬化

2400元

确诊肝硬化

1.出院记录

2.肝脏CT或B超、肝功能检查报告单

6

慢性肾功能

衰竭尿毒症期

三级医院78000元

其他医院69600元

有慢性肾病史并处于慢性肾衰尿毒症期

1.出院记录

2.肾功能化验单、肾脏B超检查报告单

7

糖尿病

3000元

确诊糖尿病

1.门诊病历或出院记录

2.多次血糖化验单

8

恶性肿瘤

3600元

确诊恶性肿瘤

1.出院记录

2.病理学、影像学检查报告单

9

再生障碍性贫血

3600元

确诊再生障碍性贫血

1.门诊病历或出院记录

2.血液、骨髓检验报告单

10

器官移植

抗排斥治疗

根根据实际服用抗排斥药确定（其他用药2400元）

实施了肝、肾等器官移植手术

1.出院记录

2.术后随访记录资料、抗排斥治疗药物使用及其浓度监测记录

11

脑血管病后遗症

2400元

确诊脑梗塞或脑出血，同时伴有以下后遗症之一者：①偏瘫②偏盲③失语

1.出院记录

2.CT、MRI报告单

12

系统性红斑狼疮

2400元

确诊系统性红斑狼疮

1.门诊病历或出院记录

2.免疫系统检查报告单

13

风湿性心脏

瓣膜病

2400元

确诊风湿性心脏瓣膜病

1.门诊病历或出院记录

2.胸部X线、心脏彩超检查报告单

14

帕金森病

2400元

确诊帕金森病（含帕金森综合症）

1.门诊病历或出院记录

2.头颅CT、脑电图检查报告单

15

重性精神病

4800元

确诊有精神分裂症、偏执性精神病、情感障碍、双向障碍等重性精神疾病

门诊病历或出院记录

16

无菌性股

骨头坏死

2400元

确诊无菌性股骨头坏死

1.门诊病历或出院记录

2.髋部X线、CT检查报告单

17

血友病

3600元

确诊血友病

1.门诊病历或出院记录

2.凝血功能检查报告单

18

类风湿性关节炎

3600元

确诊类风湿性关节炎

1.门诊病历或出院记录。

2.相应关节X线片、类风湿因子检查。

19

系统性硬化症

3600元

确诊系统性硬化症

1.门诊病历或出院记录

2.抗核抗体（ANA）检查报告单

20

慢性骨髓炎

3600元

确诊慢性骨髓炎

1.门诊病历或出院记录

2.局部病灶的X线或CT报告单

21

结核病

3600元

确诊结核病（包括肺结核、骨结核、肾结核等）

1.门诊病历或出院记录

2.病灶部位X线检查、血液或体液等结核相关的实验室检查报告单

22

重症肌无力

3600元

确诊重症肌无力

1.门诊病历或出院记录

2.胸腺CT或MRI报告单

23

地中海贫血

3600元

确诊地中海贫血

1.门诊病历或出院记录

2.血红蛋白电泳检查或者遗传学、分子生物学检查报告单

24

强直性脊柱炎

3600元

确诊强直性脊柱炎

1.门诊病历或出院记录

2.HLA-B27检查报告单

3.骶髂关节X线或CT报告单

25

慢性阻塞性

肺气肿

2400元

确诊慢性阻塞性肺气肿

1.门诊病历或出院记录

2.肺功能检查报告单

3.胸部X线或CT报告单

26

扩张型心肌病

2400元

确诊扩张型心肌病

1.门诊病历或出院记录

2.心脏彩超检查报告单

27

重型肝炎

抗病毒治疗

根据实际

使用抗病

毒药确定

确诊重型肝炎

1.门诊病历或出院记录

2.肝炎病毒检测报告单

3.肝脏超声或CT报告单

28

肝豆状核变性

3600元

确诊肝豆状核变性

1.门诊病历或出院记录

2.铜检测报告单

29

慢性肾功能不全氮质血症期

3600元

有慢性肾病史并处于肾功能不全氮质血症期

1.门诊病历或出院记录

2.肾功能检测报告单

3.肾脏超声报告单