高钾血症是临床中较为常见的一种急性电解质异常，可导致严重的并发症和危及生命的心律失常，需要迅速进行干预。此外，临床上具有典型ECG表现的高钾血症患者不足50%，故部分高血钾症患者的心电图结果可能相对正常。使用胰岛素必须密切监测患者是否发生低血糖。阳离子交换剂仅用于无法透析时，且患者一旦可以透析，需立即换成透析疗法。在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。
高钾血症是临床中较为常见的一种急性电解质异常，可导致严重的并发症和危及生命的心律失常，需要迅速进行干预。高钾血症在一般人群中并不常见，而在有慢性肾脏病、糖尿病和心力衰竭等易感疾病的患者中更为常见。例如中国腹膜透析患者低血钾症的患病率为20.3%-27.9%。
问题1：关于高钾血症的检查，哪一种说法是准确的？
A.测量经肾小管尿钾浓度梯度（TTKG）是评估肾排泄减少对高钾血症的影响的准确方法
B.肾衰竭患者应检查血清钙水平
C.建议对所有血钾水平升高的患者进行动脉或静脉血气分析
D.高钾血症症状与血钾水平可靠相关
正确答案：B
解析：
TTKG测量常用于评估肾钾排泄减少是否导致高钾血症，但只有在以下情况下才有效：（1）尿液渗透压浓度大于血清渗透压浓度（即，尿液相对于血清是浓缩的）；（2）尿钠＞20mEq/L。最近的数据表明，尿素循环可能会影响钾的分泌，这也对TTKG测量在在这种情况下的效用提出了一些疑问。
肾功能检测在高血钾的检查中很重要。对于肾衰竭患者，应评估血钙，因为低钙血症会加重心律失常。
如果怀疑酸中毒，可进行动脉或静脉血气分析。然而，最初的辅助检查通常包括肾功能测试、心电图、尿钾、钠、肌酐和渗透压。
高钾血症症状与血清钾水平无可靠相关性。
问题2：关于高血钾患者的心电图检查，以下哪一项是正确的？
A.心电图表现和血钾水平无关
B.PR间期延长是高钾血症的早期信号
C.高钾血症未见QRS波群时间延长
D.慢性高血钾症患者的心电图结果可能相对正常
正确答案：D
解析：
血钾的增速比血钾水平更具有临床意义。即使在高血钾水平，慢性高血钾症患者的心电图也可能相对正常。相反，血钾急剧增高，可能使相对较低血钾患者的心电图发生显著变化。此外，临床上具有典型 ECG 表现的高钾血症患者不足 50%，故部分高血钾症患者的心电图结果可能相对正常。
临床医生需牢记，虽然高钾血症患者的心电图与血钾水平相关，但是几乎任何水平的高钾血症都能在无预警情况下发生危及生命的心律失常。在器质性心脏病和基线心电图异常的患者中，心动过缓可能是唯一的新异常。
高钾血症的早期心电图变化包括高尖T波（心前导联更明显），QT间期缩短，ST段压低。在大多数情况下，这些变化在血钾水平为5.5-6.5 mEq/L时可见。
问题3：对于血钾水平中度升高且无心电图异常的患者，应考虑哪种初始治疗？
A.静脉注射胰岛素-葡萄糖
B.阳离子交换树脂或利尿剂
C.钙或高渗钠溶液
D.袢利尿剂或噻嗪类利尿剂
正确答案：B
解析：
对于钾水平中度升高而无心电图异常的患者，首选使用阳离子交换树脂或利尿剂来增加钾排泄。此外，必须纠正过量钾的来源，如摄入增加或排泄减少。
问题4：关于高钾血症的治疗，哪一种说法是准确的?
A.如果怀疑患者洋地黄中毒，应该避免使用硫酸镁和钙
B.不需要停用含钾的药物
C.在确诊和治疗高钾血症后，需监测患者血钾，至少在开始治疗后的1、2、4、6和24小时测量一次钾水平
D.静脉输注葡萄糖和胰岛素不能有效地增加钾的吸收
正确答案：C
解析：
建议在识别和治疗高钾血症后至少1、2、4、6和24小时测量钾水平。
怀疑地高辛中毒的患者应该避免静脉注射含钙离子的溶液，硫酸镁可用于地高辛药物中毒引起心律失常的患者。
应停止使用保钾药物和膳食钾，包括肠外钾补充剂和含钾盐替代品。
静脉注射胰岛素和葡萄糖，高血糖患者单独使用胰岛素，可以将钾离子引入细胞，从而有效降低血钾。通常方案为10个单位的胰岛素加入50ml的50%葡萄糖溶液。使用胰岛素必须密切监测患者是否发生低血糖。
问题5：关于肾移植后高钾血症的处理，哪一种说法是准确的?
A.当β2激动剂与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用时，可能因协同效应导致血钾降低
B.对于估计肾小球滤过率（eGFR）＜45mL/min/1.73㎡的患者，噻嗪类利尿剂优于袢利尿剂
C.在高钾血症急危重症情况下，阳离子交换剂优于血液透析
D.当患者血钾＞5.5mEq/L时，应予稳定心肌的治疗
正确答案：A
解析：
当β2激动剂与袢利尿剂或噻嗪类药物联合使用时，可能产生联合效应，从而使患者血钾降低。此外，在雾化机中加入β2受体激动剂，可以短暂的快速降低血钾水平。但是，吸入沙丁胺醇后的几分钟内，血钾水平会反常升高，需临床医师注意。
对于eGFR＜45mL/min/1.73㎡的患者，大多数噻嗪类利尿剂疗效欠佳，应该选用袢利尿剂。
在高钾血症急危重症情况下，血液透析优于阳离子交换剂。阳离子交换剂仅用于无法透析时，且患者一旦可以透析，需立即换成透析疗法。
心电图有明显异常改变或血钾＞6.5mEq/L，应予静脉钙稳定心肌。此外，葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。
参考文献：
1.A. Brent Alper. Fast Five Quiz：HyperkalemiaManagement. Medscape. April 09 2021.
2.中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. 中华肾脏病杂志.2020 10.
