经盆腔MRI、胸腹部CT检查，肿瘤分期为cT3cN2M0。予以mfolfox6贝伐单抗化疗方案治疗3周期，停止化疗6周后再次经盆腔MRI等检查，肿瘤分期降为ycT2N0M0。在患者签署手术知情同意书、愿意接受机器人经肛门手术方式后施行机器人辅助taTME、乙状结肠肛管吻合并回肠保护性造口术。此后，多国外科医生继续对taTME手术开展了临床探索后，初步认为taTME安全可行。本例患者新辅助治疗后的直肠癌分期符合以往经肛门手术的入选标准。
作者：叶景旺 田跃 王李 叶勇 张勇 李凡 刘宝华 童卫东
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(8)
腹腔镜下全直肠系膜切除手术（laparoscopic TME，LaTME）的应用得到广泛认可。2010年，经肛门全直肠系膜切除（transanal TME，taTME）被提出后，逐渐成为直肠癌微创手术的新热点。由于其操作技术难度高、对操作平台及硬件的要求以及术后远期疗效尚无法肯定等原因，目前仅少数单位开始临床研究。开展taTME的主要难点是经肛门操作的狭小角度及有限的空间，一定程度上制约了该技术的推广。
达芬奇机器人系统在直肠癌手术中取得了良好效果。利用机器人操作灵活的特点可能对taTME手术的顺利完成提供便利。然而，检索文献发现，机器人经肛门进行全直肠系膜切除手术（robotic transanal total mesorectal excision，R-taTME）报道极少。
这可能与目前采用的Da Vinci机器人系统的机械臂安置要求的局限、需要多次对接（Docking）以及本身taTME技术难度有关。2017年5月31日，我们成功完成1例达芬奇机器人辅助taTME、乙状结肠肛管吻合、回肠保护性造口手术，手术过程及术后效果满意。现结合文献进行总结报道。
临床资料
患者基本资料
男性，63岁，体质指数19.1 kg/m2。患者入院前2月因"粪便带血1月"就诊，经结肠镜检查，发现距离肛缘4 cm见4 cm×4 cm×3 cm菜花状包块，病理提示直肠中分化腺癌。经盆腔MRI、胸腹部CT检查，肿瘤分期为cT3cN2M0。予以mfolfox6 贝伐单抗化疗方案治疗3周期，停止化疗6周后再次经盆腔MRI等检查，肿瘤分期降为ycT2N0M0。在患者签署手术知情同意书、愿意接受机器人经肛门手术方式后施行机器人辅助taTME、乙状结肠肛管吻合并回肠保护性造口术。
手术方法
1.Trocar布局及机器人位置：
改良截石位。手术开始取低平截石位并头低脚高15°，经肛门扩张器直视下距离肿瘤远端约1 cm用2-0 Prolene缝线荷包缝合，闭合肠腔，隔断肿瘤，碘伏冲洗。在荷包远端约1 cm近齿状线处环形全层切开直肠，置入自制肛门微创手术装置，见图1。完成第1次对接：机器人系统置于患者腹部左侧，轴线与患者正中线平行，见图2。镜头孔C，12 mm口径，置于肛门纵轴下方约15 cm；1、2号臂R1、R2：均8 mm口径，分别置于镜头孔C两侧，各戳卡口间距离6~ 8 cm。见图1。
图1 自制单孔腔镜装置及机器人戳卡连接位置1a.自制单孔腔镜装置；1b.机器人器械臂与戳卡连接位置
图2 机器人主机及机械臂与患者位置关系
完成经肛门直肠系膜分离进入腹腔后，行第2次对接：
（1）镜头孔C：12 mm口径，脐右上方3~4 cm处；
（2）机械臂操作孔R1：8 mm口径，位于右麦氏点；
（3）机械臂操作孔R2：8 mm口径，左腋前线脐上2 cm；
（4）辅助孔A：12 mm口径，右腋前线脐上2 cm处；
（5）机械臂系统在脐与镜头孔C延长线的左下肢旁。
2.手术步骤：
完成第一次对接后，建立气腔压力10~ 12 mmHg，在镜头臂视野引导下将1号臂的电凝钩和2号臂的马里兰双极抓钳送入肛门，沿直肠脏壁两层筋膜之间的"神圣平面"（holy plane）"由下向上"分离直肠后方达第3骶椎附近。自前方切断直肠纵行肌层进入直肠与前列腺之间的间隙，在邓氏筋膜后方游离直肠前壁达腹膜反折附近，见图3。然后分离两侧，注意避免损伤髂内血管分支及自主神经。打开腹膜反折后，进入腹腔，经肛分离结束。撤除器械，行第2次对接。
图3 经肛门自下向上游离直肠3a.直肠后间隙；3b.直肠（↑）前列腺间隙；3c.分离邓氏筋膜与直肠固有筋膜（↑）；3d.切开盆底腹膜（↑）
使用机器人镜头进行腹腔探查，腹腔内无组织粘连，无腹水及异常病变，充分显露手术部位。在骶骨岬附近打开后腹膜进入Toldt间隙，拓展平面，分离至肠系膜下血管根部，保留肠系膜下丛及腹下神经丛，清扫血管根部脂肪组织及淋巴结，裸化血管后生物夹夹闭离断肠系膜下血管。
继续向盆腔方向游离直肠并与盆腔分离空间会师完成游离。裁剪乙状结肠系膜，经肛门拖出标本，在体外切断并移除标本；手工行乙状结肠肛管端-端吻合。经肛门检查吻合口并直视下加固。扩大右下腹壁1号臂切口约2.5 cm，牵出回肠末端，行回肠腹壁袢氏造口。
结果
手术过程顺利，无中转，腹部除穿刺鞘孔外无辅助切口，自肛门取出标本，无输血。手术时间总计250 min，术中两次对接时间20 min，机器人下全直肠系膜解剖时间165 min，术中出血量约100 ml。无周围脏器损伤等术中并发症。病理结果示：直肠溃疡型中分化腺癌，癌组织侵及浅肌层；切除直肠系膜完整，环周切缘及远、近肠段切缘均未见癌组织；肠周淋巴结（0/15）未见癌组织。
术后常规给予禁食、补液和营养支持治疗。术后第1天回肠造口排气、排粪。第2天进清流质饮食并下床活动；术后第7天出院。随访至截稿时，无腹腔内出血、吻合口瘘、盆腔感染、肠梗阻、肺部感染等并发症出现。
讨论
随着全直肠系膜切除术概念的提出，腔镜微创技术在直肠癌外科治疗上的发展已经进入全新的精准时代，LaTME的应用已经得到多数学者的认同。在保证肿瘤根治原则的前提下，随着腹部微创腔镜技术的不断发展，人们逐渐挑战极限，从减少腹部切口、到单孔腔镜技术甚至于经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）。
1984年，经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）被报道开始应用于部分直肠腺瘤及直肠原位癌的治疗。2010年，经腹切除经肛门拖出吻合术式（transabdominal and transanal，TATA）也成功在直肠癌手术治疗中实施。2013年，中国Zhang等利用经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台成功实施了全球首例直肠癌完全经肛门TME手术。此后，多国外科医生继续对taTME手术开展了临床探索后，初步认为taTME安全可行。
近年来，达芬奇机器人在结直肠外科得到了快速推广，而机器人具备的裸眼3D高清放大的视野以及机械臂具有的540°的操作范围，更加符合人体工程力学，适合在狭小空间内的操作。但机器人在taTME手术中的应用鲜见报道。
我们在前期taTME手术经验及机器人手术经验基础上，首先尝试了机器人辅助经肛直肠癌全系膜切除手术，并取得成功。本例患者新辅助治疗后的直肠癌分期符合以往经肛门手术的入选标准。为其选择的这一个体化的手术方式，过程顺利，出血量少，尽管手术总体时间偏长（250 min），但去除两次对接的20 min后为230 min，与以往的taTME手术时间对比，时间并未增加。本例病例术中出血量并不多，术后恢复较快，短期无手术相关并发症发生。
LaTME技术经过20多年的不断完善发展，对于直肠癌手术已经取得良好效果；但是对于肥胖或盆腔狭小的低位直肠癌手术仍然受到限制。taTME手术似乎解决了这一难题，自下而上的解剖方式，在克服"困难骨盆"和降低获得远端直肠安全切缘方面具有优势。由于技术平台、操作器械、手术经验等方面的限制，R-taTME手术似乎更加困难。
我们经过初步尝试，充分发挥达芬奇机器系统的镜像优势及灵活的操作臂，从中取得了良好的效果。Da Vinci机器人操作系统并非完全智能独立操作手术，就腹部外科手术治疗方式而言，只是手术医生的一项全新操作工具，机器人手术系统被认为能克服传统腹腔镜手术中二维平面成像、操作器械灵活性差和术者手臂不自主性颤抖等不足。在经肛门手术中优势发挥更加明显。
我们通过对本例患者施行机器人辅助经肛全直肠系膜切除、乙状结肠肛管吻合、回肠保护性造口手术，体会到使用机器人进行经肛全直肠系膜切除手术除了众所周知高清三维立体视野、自动滤除术者动作中的不自主颤动以及减轻术者生理疲劳等以外，对于taTME，机器人器械臂所持专用器械具有独特的可转腕结构，更有利于盆腔狭小空间的解剖游离，更好地保护盆腔自主神经功能；同时，机器人的双极抓钳及电凝钩或超声刀的联合应用，可以使术中止血操作更加容易，减低了经肛门腔镜手术的操作难度。
需要注意的是，机器人操作下的经肛门腔镜装置平台，跨越肛管部分的装置应为弹力膜性结构，使伸入肛门内的操作器械最大限度发挥活动空间，以减小"筷子效应"带来的限制。术中需要多次调整机械臂戳卡的位置避免操作臂间的碰撞，使得机械臂在狭小空间内最大限度地灵活操作。
但是由于直肠的走形，手术隧道受到肛门括约肌、前列腺和骶骨的角度限制，目前尚无法在一次对接下完成机器人经肛门操作的肠系膜下血管根部淋巴结清扫以及结直肠系膜的裁剪。期望未来Da Vinci以及其他机器人系统更加小巧、灵活及精准感知触控的机械手臂可以解决目前的这些不足。
综上所述，达芬奇机器人手术系统行经肛全直肠系膜切除手术安全可行，对于直肠癌远期总体治疗效果及肛门功能恢复仍在持续随访中。
参考文献
