确诊为神经梅毒，并开始青霉素治疗。血清HIV检测呈阴性。入院期间没有使用任何抗菌素或免疫治疗的情况下病情有所好转后出院。3个月后，患者再次入院。脑电图显示间歇性癫痫发作。结合其亚急性神经功能减退伴癫痫发作，MRI颞叶内侧信号异常，血清抗GAD抗体阳性，考虑诊断为自身免疫性脑炎。连续7天给予哌拉西林他唑巴坦治疗可能的吸入性肺炎。患者给予青霉素G治疗30天。6个月随访时仅遗留轻微的认知障碍。复查RPR下降至32。
导读
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梅毒号称“伟大的模仿者”、“变色龙”，累及中枢也毫不逊色，症状常常不典型，加之，在谈性色变的现实中病史隐瞒并不少见，极易造成临床上的漏诊误诊，故本文通过两个病例了解一下神经性梅毒。
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首先来看两个病例：
病例1
患者，男性，35岁，既往体健，酗酒1年和吸烟10年。主因短期记忆困难和定向障碍1个月就诊。检查发现病人舌头左侧有白斑和溃疡，并进行了穿刺活检。MMSE测试为26/30，其他神经系统检查无明显发现。入院当天腰椎穿刺显示WBCs 48 mm-3(淋巴细胞92%)，蛋白升高(88 mg dL-1)。革兰氏染色法、KOH mount染色法、印度墨汁法和AFB染色法均未发现任何生物。入院时进行的脑MRI显示，双侧颞叶内侧(包括海马和杏仁核)在T2和 FLAIR序列上均有高信号改变(图1)，弥散加权图像(DWI)序列未见明显异常。
图1
诊断考虑单纯疱疹性脑炎，经验性使用阿昔洛韦。而脑脊液(CSF)单纯疱疹病毒IgG、IgM、PCR检测结果均为阴性。CSF细菌、真菌和AFB培养均阴性。性病研究实验室试验（VDRL）16.3 RU，提示为活动性。CSF VDRL试验(效价1:8)和荧光螺旋体抗体吸收(FTA-ABS)试验均呈阳性。入院后第7天，穿刺活检诊断为梅毒性下疳，是原发性梅毒特有的皮肤病变。确诊为神经梅毒，并开始青霉素治疗。出院后一个月，随访发现认知功能有所改善。
双侧颞叶T2加权像的高信号是疱疹性脑炎或副肿瘤性边缘叶脑炎的典型表现。本病例提示，当MRI结果提示颞叶异常时，应考虑神经梅毒。
病例2
患者，男性，52岁，男同性恋，主诉烦躁、说话困难2周。查体：生命体征正常，烦躁，完全性失语。6个月前，他因为定向障碍和失语住过院。MRI显示左侧丘脑和颞叶内侧T2高信号(图2)。
图2
腰椎穿刺示：白细胞数72*10^6个/L，淋巴细胞86%(正常0-5*10^6个/L)，蛋白1260(正常200-400)mg/L，葡萄糖正常。脑脊液细菌培养及单纯疱疹病毒聚合酶链反应阴性。血清HIV检测呈阴性。血清风湿、副肿瘤和自身免疫性抗体谱，包括抗N -甲基- D-天冬氨酸受体(NMDAR)、抗电压门控钾通道、抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗Ma2、抗CV2等均阴性，仅抗GAD抗体为2.5(正常< 1.0)U/mL。入院期间没有使用任何抗菌素或免疫治疗的情况下病情有所好转后出院。
3个月后，患者再次入院。脑电图显示间歇性癫痫发作。第二次入院时复查脑MRI显示左侧海马萎缩，无信号异常。复查血清抗GAD抗体为1.9 U/mL，腰穿复查结果与上次相似。结合其亚急性神经功能减退伴癫痫发作，MRI颞叶内侧信号异常，血清抗GAD抗体阳性，考虑诊断为自身免疫性脑炎。连续5天每天给予0.4 mg/kg的免疫球蛋白治疗，病情明显改善后出院。
鉴于他之前对免疫治疗的反应较好，每天给予0.4 mg/kg免疫球蛋白静脉注射，连续给予5天。连续7天给予哌拉西林他唑巴坦治疗可能的吸入性肺炎。发现患者的烦躁和讲话困难症状好转。鉴于患者反复出现的症状和相对较低的抗GAD抗体滴度，重新考虑自身免疫性脑炎的诊断。再次腰椎穿刺(第3次)显示：白细胞计数为31*10^6个细胞/L(65%淋巴细胞)，蛋白升高为1669 mg/L。CSF免疫球蛋白G (IgG)指数升高，寡克隆条带阳性，提示鞘内抗体产生。但脑脊液抗GAD抗体检测呈阴性。
此时，鉴别诊断要考虑神经梅毒。血清梅毒螺旋体自动酶联免疫法、梅毒螺旋体颗粒凝集法均为阳性，快速血浆反应素试验（RPR）128，CSF定量性病研究实验室试验(VDRL)为16，证实为神经梅毒。患者给予青霉素G治疗30天。6个月随访时仅遗留轻微的认知障碍。复查RPR下降至32。重复CSF检查显示，白细胞计数仅为5*10^6个/L(100%淋巴细胞)，蛋白轻度升高为619 mg/L，CSF定量VDRL下降至8，证实了对抗菌治疗的反应。
脑炎表现为颞叶异常的第一大常见原因是单纯疱疹病毒性脑炎，自身免疫性脑炎是第二大常见病因。本患者开始误诊的原因是患者的抗GAD血清抗体呈阳性。孤立的血清低滴度应考虑到他原因引起的脑炎。本患者脑脊液中IgG指数升高，且出现寡克隆条带，这可能支持自身免疫性脑炎的诊断。然而，临床医生应该记住，鞘内抗体的产生也可能与许多中枢神经系统感染有关，包括神经梅毒。在没有任何抗生素治疗的情况下，本患者两次对免疫治疗都有反应，症状有明显改善。
专家视角
来自陵城区医院神经内科申永国副主任医师对上述病例进行了分析点评：
神经梅毒是一种进展缓慢、对大脑和脊髓具有破坏性的感染。它可以发生在梅毒的任何阶段，早期神经梅毒通常表现为脑膜炎或脑膜血管病，晚期神经梅毒通常导致痴呆或脊髓痨。颞叶异常通常被认为是单纯疱疹病毒性脑炎或副肿瘤性边缘脑炎的典型影像学表现。
单纯疱疹病毒性脑炎的发生，经常起始于一侧，典型的病例会再继发另一侧。此外，神经梅毒患者表现为轻度颞角萎缩（图3），而急性单纯疱疹病毒性脑炎患者表现为轻度皮质和皮质下水肿。此外，疱疹性脑炎可以出现脑回的增强和亚急性出血病灶，这些特点可能有助于区分神经梅毒和单纯疱疹脑炎。颞叶内侧信号改变的病因尚不清楚，可能与水肿和神经胶质增生有关。血脑屏障通透性的增加和脑膜小血管的炎症反应导致血管源性水肿和细胞毒性水肿。神经胶质增生可能是继发于感染引起的小血管缺血改变。
图3
神经梅毒的临床诊断往往很困难，因为大多数患者没有症状或存在非特异性症状，如记忆障碍、定向障碍、精神错乱或癫痫发作。神经梅毒的影像学诊断也具有挑战性，因为神经梅毒的影像学表现也是非特异性的。当在MRI上看到颞叶内侧信号异常时，放射科医生应该考虑神经梅毒以及疱疹性脑炎或边缘脑炎。
我们也建议对临床上自身免疫性脑炎的患者进行梅毒检测，特别是那些在神经影像学上有颞叶异常的患者，以避免上述病例中出现诊断延迟。
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参考文献：
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[2]Budhram, Adrian et al. “Neurosyphilis mimicking autoimmune encephalitis in a 52-year-old man.” CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne vol. 189,29 (2017): E962-E965. doi:10.1503/cmaj.170190
