习惯上荨麻疹反复发作的期限在6周内为急性的。实际上儿童的荨麻疹大多数是感染所致。一旦明确感染，针对性治疗即可控制荨麻疹。图11，慢性荨麻疹；形态学无法区分急慢性反复发作，每周至少两次并持续6周以上者称慢性荨麻疹。慢性荨麻疹多数是自发性的。如伴有显著血管性水肿，应予以激素治疗。如有喉头水肿则应予以肾上腺素抢救治疗，甚至需要器官插管。超6周则考虑慢性荨麻疹。慢性荨麻疹的病人治疗相对困难。
大荨麻(Urtica dioica)是欧洲、美洲、非洲部分地区的一种常见杂草，接触皮肤后会立即引起特定的皮肤症状。而我们习惯上把有这类皮肤症状特征的皮肤病命名为「荨麻疹」（Urticaria）。
荨麻疹是一种很常见疾病。约20%人的一生中至少罹患过一次荨麻疹！
图1，较大风团
图2，风团的界限相对明晰
图3，多种形态的风团
图4，风团的多样性
图5，较小的风团
荨麻疹是因为血浆渗漏而呈现短暂的皮肤和黏膜下水肿。如果是浅表皮肤肿胀则为「风团」（wheals），而表现为皮肤或黏膜深层的水肿则为「血管性水肿」（angioedema）。
风团是瘙痒的，外周粉红，中心苍白。而血管性水肿的边界不很清晰，往往表现为疼痛且无明显颜色改变。
图6，风团的特征改变
图7，跟多形性红斑相似的风团
图8，眼眶、唇的血管性水肿，没有明显皮肤颜色改变
图9，较大风团伴有血管性水肿
荨麻疹的风团是一过性的。通常在数分钟至数小时内出现并扩大，随后在24小时内消失，皮肤上不会遗留瘀斑----除非存在搔抓。
荨麻疹通常无痛。如果皮损疼痛或残留瘀斑，则应考虑诊断为荨麻疹性血管炎。
图10，荨麻疹血管炎
荨麻疹的命名是基于皮肤形态学。导致荨麻疹的病因、病理生理过程是多样的。
- 病因有：感染、药物、自身免疫、肿瘤、物理刺激等。
- 病理生理有：过敏、肥大细胞直接激活、补体介导等等。
习惯上荨麻疹反复发作的期限在6周内为急性的。大多数荨麻疹是急性的。但刚起病时是不可能区分急性或慢性的。
急性荨麻疹最常见的原因是感染、过敏。实际上儿童的荨麻疹大多数是感染所致。所以寻找感染灶很重要。一旦明确感染，针对性治疗即可控制荨麻疹。
图11，慢性荨麻疹；形态学无法区分急慢性
反复发作，每周至少两次并持续6周以上者称慢性荨麻疹。慢性荨麻疹多数是自发性的。跟自身免疫等等因素有关。慢性荨麻疹很难找到特定原因、诱因。
很多医生会建议慢性荨麻疹病人做过敏源测试、回避食物等等。但这样做往往是没必要的。
因为慢性荨麻疹很少是过敏所致。即便存在过敏诱发加重，但也仅仅是加重诱因而非基础病因。基于此，除非病史特定指向可能诱因，否则不必做过敏源测试，更没必要「广泛性」回避食物。
实际上慢性荨麻疹相对容易有「共存疾病」：甲状腺疾病、乳糜泻、干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和1型糖尿病。基于「共存疾病」风险，医生应该仔细询问相关症状，寻找是否有「共存疾病」。
图12，面食相关的乳糜泻也是常见共存疾病。
荨麻疹起病时需要仔细寻找可能的诱因。比如感染、过敏。一方面要针对病因处理。比如抗感染、去除过敏等诱因。另一方面予以抗组胺药物治疗。
首选是二代抗组胺药物，比如西替利嗪、氯雷他定、非索非那定。如伴有显著血管性水肿，应予以激素治疗。如有喉头水肿则应予以肾上腺素抢救治疗，甚至需要器官插管。多数病人在6周内控制住。超6周则考虑慢性荨麻疹。
慢性荨麻疹的病人治疗相对困难。该病在考验医患双方的耐性。我们必须明白，慢性荨麻疹的通常病程为：50%患者在发病6个月内消退，20%在3年内消退，20%在5-10年内消退，但2%可能需要25年才能消退。
在了解上述病程特征的情况下，我们会这样治疗慢性荨麻疹：
1，回避可能的诱因。比如非甾体消炎药、病史里反复诱发的可能因素。
2，标准剂量的二代抗组胺药物。建议症状控制不再复发后维持至少3个月！然后再考虑减量并停用。
如二代抗组胺药物的标准剂量不足以控制病情，我们建议首选同一个药物2-4倍剂量治疗。尽管药品说明书未必支持。因为相对联合药物的副反应，加倍剂量的副反应可能性更小。
如加倍剂量仍不能阻止荨麻疹反复发作，则考虑联合其他药物治疗，例如一代抗组胺药物、白三烯拮抗剂等。必要时使用抗IgE的生物制剂等。
参考资料：
1，《Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology》（第7版）
2，《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）
3，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第9版）
4，《Habif Clinical Dermatology 》（第6版本）
