过氧化苯甲酰可有效预防细菌耐药，推荐用于外用或系统性抗生素治疗的患者。因证据有限，不提倡使用四环素类和大环内酯类以外的系统性抗生素。治疗3、4个月时需重新评估，以尽量减少细菌耐药。研究中的4名女性痤疮患者口服米诺环素治疗4周后，痤疮丙酸杆菌的相对丰度显著降低，同时假单胞菌的相对丰度显著增加。抗生素耐药还包括容易受交叉耐药机制影响的抗生素。
时隔5年，痤疮的治疗又有何进展？
2016年，美国皮肤病学会杂志（JAAD）曾发布了痤疮指南。时隔5年，痤疮的治疗又有何进展？此次美国皮肤病学会（AAD）线上学术年会设置了专题学术活动“Translating Evidence into Practice,Current Acne Guidelines and Beyond”，旨在讨论痤疮治疗的循证医学实践进展。
其中，来自宾夕法尼亚州立大学医学院皮肤科的Diane Thiboutot教授带来了“Antibiotics for the treatment of acne”讲题。在此进行梳理，供交流学习。
Diane Thiboutot教授
图1.Diane Thiboutot教授的讲题
5年前，JAAD痤疮指南讲了啥？
首先，Thiboutot教授回顾并肯定了JAAD痤疮指南中有关外用和系统用抗生素的一些重要建议。
1、外用抗生素治疗建议
过氧化苯甲酰或过氧化苯甲酰与红霉素（或克林霉素）联用可有效治疗痤疮，建议用于轻度痤疮，也建议可上述方案与外用维A酸类或系统性抗生素联用以治疗中度至重度痤疮。
过氧化苯甲酰可有效预防细菌耐药，推荐用于外用或系统性抗生素治疗的患者。
外用抗生素（如红霉素和克林霉素）可有效治疗痤疮，但由于有细菌耐药风险，不建议用作单一疗法。
Thiboutot教授同时提到，2019年FDA已批准了外用米诺环素治疗痤疮，有良好治疗前景，不过其疗效和安全性有待进一步评估。
2、系统性抗生素治疗建议
建议系统性抗生素治疗中重度痤疮以及局部治疗抵抗的炎性痤疮。
多西环素和米诺环素比四环素更有效，但前两者疗效无显著差异。
尽管口服红霉素和阿奇霉素对痤疮可能有效，但仅限于不能用四环素类抗生素的患者，例如妊娠期女性或＜8岁的儿童。
需要限制应用红霉素，因为其细菌耐药风险在增大。
不建议单用系统性抗生素。
因证据有限，不提倡使用四环素类和大环内酯类以外的系统性抗生素。
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（复方新诺明）和甲氧苄啶限用于不耐受西环素类或治疗抵抗的患者。
系统性抗生素疗程应尽量的短。
治疗3、4个月时需重新评估，以尽量减少细菌耐药。
联合外用过氧化苯甲酰（或维A酸类）和系统性抗生素，同时在停用系统性抗生素后维持局部治疗方案。
警惕！抗生素耐药不容忽视
接下来Thiboutot教授用了大量篇幅分析了抗生素耐药。
早在2015年，世卫组织就宣布全球抗生素耐药菌株是一场紧迫危机（urgent crisis）。我们不得不担心抗生素耐药情况。
口服或外用抗生素会引起选择压力，这将带来细菌耐药风险，有时这些细菌也会对类似抗生素耐药，尤其是容易受交叉耐药机制影响的抗生素。以英国为例，研究就曾显示，该国抗生素耐药率并未下降（下图）。
图2.2004-2013年英国某医院门诊患者中耐药丙酸杆菌的皮肤定植流行率
对于痤疮患者，耐药细菌可能包括常驻菌群和暂时性致病菌群，包括金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。
Thiboutot教授指出，有研究揭示米诺环素治疗后痤疮的微生态发生了变化。研究中的4名女性痤疮患者口服米诺环素治疗4周后，痤疮丙酸杆菌的相对丰度显著降低，同时假单胞菌的相对丰度显著增加。与此同时，菌种分析显示，患者停药8周后痤疮丙酸杆菌水平恢复正常，而链球菌种类显著增加，乳杆菌种类显著减少。
除此之外，抗生素还存在其他潜在风险：
1）除了痤疮丙酸杆菌，口服抗生素可能破坏正常菌群、引起其他微生物的耐药以及增加上呼吸道感染和咽炎的发病率。
2）使用抗生素也可能与炎症性肠病和胶原血管性疾病有关。
3）甚至，有研究提示，口服四环素类抗生素与乳腺癌和结肠癌风险之间可能存在关联。
如何应对耐药？6点策略快收下
由上可见，应对痤疮患者抗生素耐药迫在眉睫。Thiboutot教授特别提出了数种缓解抗生素耐药的策略：
1）治疗方案中保证有外用药物
2）必要时考虑口服螺内酯
3）使用复方口服避孕药
4）口服异维A酸
5）选择亚抗菌剂量的多西环素
6）做好患者教育和医生教育
下表则是有关减轻抗生素负面影响的建议，整理自文献报道。
同时，Thiboutot教授还提到了痤疮治疗新药沙瑞环素（sarecycline）。
2018年10月，FDA批准了一款新型窄谱四环素类抗生素——沙瑞环素，用于9岁以上儿童及成人的非结节性中度至重度寻常痤疮。数据显示，沙瑞环素治疗12周时，炎性皮损的改善率为50.8%-52.2%，疗效较好。
同时，沙瑞环素对肠道革兰阴性细菌的作用有限，相比于多西环素或米诺环素，沙瑞环素可能会减少对胃肠道微生态的破坏。
除此之外也有其他“老药新用”的研究。有学者使用40mg/d亚抗菌剂量的修饰释放剂型（modified-release）多西环素和100mg/d的常规剂量多西环素进行比较。结果显示，40mg/d的修饰释放剂型多西环素在治疗中重度炎症性痤疮方面的疗效和安全性与100mg/d的多西环素相当。因此，这种亚抗菌剂量的治疗方案也可能是一种备选策略。
维持局部治疗方案。抗生素耐药还包括容易受交叉耐药机制影响的抗生素。
Thiboutot教授提出了数种缓解抗生素耐药的策略，如保证有外用药物、必要时口服螺内酯、使用复方口服避孕药、口服异维A酸、选择亚抗菌剂量的多西环素、做好患者教育和医生教育等。
来源：医学界皮肤频道 作者：唐教清
